別記様式第１号（第4条関係）
受付番号（　　　　　）
周南市空き家情報登録申込書
　　年　　月　　日
（宛先）周南市長　　　　　　　　　　　　 〒
申込者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　
　電話番号　（　　　　）　　－　　　　　　　　　
　E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　次の空き家等を登録したいので、申し込みます。
申込者の権利関係	・土地及び建物の所有者
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
空き家の所在地	周南市　　　　　　　　　　　　　　　　　（行政区：　　　　　）	
空き家の状況	用　　　　途	住宅　・　その他（　　　　　　　　　　　　　）	
	構　　　　造	　　　　　　造　　　　　　階建	
	敷地面積	㎡	
	延床面積	㎡	
	間取り	（　　 　）ＤＫ・ＬＤＫ	
	建築時期	　　　　　　年　　　月	
	駐車場	　有（　　　台　）　・　無	
	水　　　　道	　水道　・　井戸水等	
	キッチン	　電気　・　ガス（　都市　・　LP　）・無	
	バ　　　　ス	　電気 ・ ガス（都市・LP）・灯油 ・ その他 ・無	
	トイレ	　下水・浄化槽・くみ取り　／　和式 ・ 洋式	
	その他
（要修繕箇所等）		
空き家になった時期	　　　　年　　　月	
所有者の意向要望	1　賃貸　　希望賃料：　　　　　　円／月
敷金等　：　　　月分　又は　　　　　　円
ペットの飼育： 可（室内・室外）　・　不可
2　売却　　希望価格　　　　　　　　円	
付帯物件	　倉庫　・　田　・　畑　　（　　　　　㎡）	
	　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
付帯物件の条件	　1　賃貸　　希望賃料：　　　　　　円／月
　2　売却　　希望価格：　　　　　　円	
相手方に対する
要望事項等	
	
土地にかかる
利用制限の有無	無　・　有（　　　　　　　　　　）　・　わからない	
　※　本人確認書類の写し（ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ・運転免許証など）、所有者が確認できる資料（名寄帳の写し等）、本市の市税について滞納の無いことの証明を添付してください。
※　平面図等間取りが確認できるものがあれば添付してください。
※　申込みに関する個人情報は、空き家情報バンク制度の目的以外には利用いたしません。
　　なお、物件に関する情報は、市ホームページに掲載します。